核心提示：一级亲属50岁之前得乳腺癌，最早27岁就要筛查！一级亲属50岁之后得乳腺癌，最早36岁就要筛查！
乳腺癌是女性健康的最大杀手之一，在全球的154个国家或地区都是女性发病率第一的癌症[1]。发病率和死亡率多年来稳坐第一，占女性所有癌症发病的1/4，占女性所有癌症死亡的15%[1]。乳腺癌与一系列的和遗传遗传有关，通过避免肥胖、母乳喂养、适当饮食、多多运动可以降低一部分的乳腺癌风险[2]，但家族史这一遗传风险因素是无论如何也逃不开的[3]。
家族史相关的乳腺癌风险与个人的年龄、乳腺癌亲属的亲疏、数量以及亲属诊断出乳腺癌时候的年龄有关。一般而言，刘萌萌的老公越多、越亲近的亲属被越早诊断出乳腺癌，相应的乳腺癌风险就会越大；女性的年龄越小，越容易受到家族中其他亲属患乳腺癌的影响[4-6]。正所谓“不是一家人，不进一”，英国甚至出现了一家十个乳腺癌的情况[7]！
在考虑女性乳腺癌的情况下，一级亲属（FDR）包括母亲、女儿以及姐妹，二级亲属（SDR）则包括祖母、外祖母、姑、姨等，这些女性亲属的乳腺癌目前已经被认为是乳腺癌的主要风险因素之一[4-6，8-9]。同时，男性亲属患乳腺癌带来的风险可能更大，现在也逐渐被纳入到了乳腺癌风险预测模型之中[10]。
为了避免这一风险，筛查被认为是最有效的手段，能够降低乳腺癌死亡风险。2012年，美国的乳腺癌筛查和治疗降低了49%的死亡率，其中筛查贡献了37%的降幅[11]。欧洲的研究同样指出筛查在降低乳腺癌死亡风险上立下的汗马功劳[8-9]。然而，过度的筛查可能会带来患者不必要的恐慌和过度检查，因此包括我国在内的许多指南均一般患者在40岁或更晚开始筛查，对于高危患者则稍早些开始[12-16]。可是，这一界限的划定更多是基于经验，而非切实的，目前的乳腺癌风险预测模型也没有根据家族史制定筛查起始年龄的先例[17]。
这项由癌症研究中心（DKFZ）、海德堡国家肿瘤疾病中心（NCT）以及隆德大学（Lunds Universitet）联合开展的研究为了确定乳腺癌家族史女性最佳的筛查开始年龄，使用了世界上规模最大、横跨了57年的家族癌症队列数据。这一队列收集了全国1958-2015年的数据，综合了癌症登记处、人口普查数据以及死因登记处的数据，涵盖了1931年后出生的所有居民及其父母的数据。
截止2017年，目前这一队列共包含790万名女性，其中630万名有至少1名患有乳腺癌的FDR。研究纳入了509万名至少有1名患有乳腺癌的FDR且在1932年以后出生的女性，分析了包括FDR以及SDR在内的乳腺癌家族史对于女性乳腺癌风险的影响。当这些具有家族史女性的乳腺癌风险与一般风险女性相当时，就认为是她们“应该”开始筛查的年龄。
研究期间，共有超过11.8万名女性被诊断为浸润性乳腺癌，其中86.4%的女性并不存在乳腺癌的FDR或SDR家族史，其诊断时的平均年龄为55.9岁。在这一没有乳腺癌家族史的普通人群中，40岁时的10年乳腺癌风险为1.1%，45岁时上升至1.8%，50岁时增加到2.2%，终其一生患乳腺癌的风险为9.4%。这一结果支持目前对于一般风险人群的筛查指南，两者之间的差异不超过2岁。过早的筛查很可能弊大于利，带来不必要的麻烦，甚至一般风险的女性还能将筛查研究2年（50岁 vs 52岁）。
不过，对于具有乳腺癌家族史的女性而言，乳腺癌可不会放过你！乳腺癌风险大大增加，筛查时间也应该提前。在研究中，有1.6万名女性具有乳腺癌家族史，根据患乳腺癌的FDR和SDR的数量不同，这些女性的终身乳腺癌风险在11%～23%不等，相应的乳腺癌筛查年龄也不得不逐渐提前。
对于只有1名SDR患乳腺癌的女性而言，她们的乳腺癌风险早在45岁时就达到了普通人50岁时的水平，应该提前5年开始筛查（50 岁 vs 45岁）；
如果患乳腺癌的SDR增加到2人或以上，她们开始筛查的年龄甚至需要提前9年（50岁 vs 41岁）。
对于有1名FDR患乳腺癌的女性而言，她们的乳腺癌风险就会增加。如果这名女性的FDR在50岁之后被诊断为乳腺癌，那么这名女性需提前9年开始筛查（50岁 vs 41岁）；如果这名女性的FDR早早地在40岁之前就不幸得了乳腺癌，那么这名女性的筛查时间需要提前整整14年（50岁 vs 36岁）。
如果有2名或以上FDR患乳腺癌且亲属最小的诊断年龄在50岁之前，那么27岁就要筛查；有2名或以上FDR患乳腺癌且亲属最小的诊断年龄在50岁之后，那么36岁就要筛查。
总之，家族中得乳腺癌的人数越多、关系越亲近、诊断时的年龄越早，筛查上需要打的提前量就越多，早早地就让乳腺癌筛查成为每年体检的常规项目。
研究进一步比较了基于计算得出的“应该”开始乳腺癌筛查的年龄与目前美国三家主要指南之间的差异，包括推荐40岁或更早开始筛查的美国放射学会（ACR）指南[14]、推荐45岁开始筛查的美国癌症协会（ACS）指南[15]以及推荐50岁开始筛查的美国预防工作小组（USPSTF）指南[16]。
各家指南之间在没有家族史的女性中的表现很好，与“应该”年龄之间的差异仅有1～2岁。不过，“一刀切”的ACS和USPSTF指南在应对不同乳腺癌家族史的女性上表现不佳，推荐的筛查开始年龄比“应该”开始筛查的年龄晚了3～24年。在此期间，这些高风险的女性很可能就发生了乳腺癌，但现在的指南却让大家错失了早期发现的机会。ACR指南根据不同家族史，为高危女性作出了更为细致的筛查开始年龄推荐，缩小了与“应该”开始筛查年龄之间的差距，显然对于这些女性更为合适，但与目前的仍不完全吻合。
研究人员认为，目前的指南对于具有家族史的高危女性的乳腺癌筛查针对性还不够强。虽然指南通常会指出高危女性需要提前筛查，但对于具体的操作却语焉不详。ACR指南虽然这些女性提供了更为详细的指导，在目前的指南中与研究结果最为接近，但“我们的研究结果可以作为高质量的，作为乳腺癌家族史女性筛查指南的补充”[19]。此次研究的结果用具体的数字来体现，为指导具有复杂家族史或想要根据目前指南进行个性化筛查的女性非常有用，甚至可能推动目前指南的改变。
年轻女性的乳腺癌往往更具有性，相应的预后也就更差，而通过适当的早期筛查和诊断，则有可能改善这些患者的预后。这一研究虽然解决了筛查开始年龄的问题，但具体的筛查手段可能还需要进一步研究。作者指出，由于年轻女性的乳房通常较为致密，乳房X线检查的效果不佳。同时，假阳性结果对于年轻女性的可能更大。因此，风险增加的女性如果从30岁开始筛查，可能要采用超声检查和数字乳腺体层摄影（DBT）的手段；如果从25-30岁开始筛查，可能要采用乳腺磁共振成像（MRI）的手段。
来自美国国家癌症研究所的评论[20]指出，通过家族史来估计女性的乳腺癌风险并推荐筛查开始年龄的确比较简单易行，但纳入更多的风险因素或许能进一步提高风险预测的准确性，比如乳腺密度、生育史、激素和基因检测的结果等，为分层筛查方案的制定提供更多信息。此外，筛查手段的选择同样值得关注。如果要开展分层筛查，势必要改变筛查手段的适用范围，可能会推迟或者减少一般风险人群的筛查。在关注高危女性的同时，也不能忘记一般风险女性。作者指出，下一阶段研究的重点应该关注平衡风险评估的简便性和精确性以及权衡筛查的成本和收益的关系。
当然，最后还是得要复习一下中国自己的乳腺癌筛查指南[12，13]。在最近发布的指南中不仅考虑了家族史相关的因素，乳腺癌遗传倾向、乳腺疾病病史、放疗史等也被考虑在内。不过，指南对于筛查起始年龄的推荐同样没有十分细致。在实际筛查中，这一研究或许也能作为决策时的参考。目前的指南都或多或少有所不足，但随着研究的不断深入，相信未来的指南将会越来越有针对性，越来越细致详细，每个人都能找到属于自己的专属筛查方案！
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